•   Psicoterapia individual
•   Intervención del Médico Psiquiatra
•   Criterios para decidir internación o acompañamiento terapéutico permanente
•  Psicofármacos
•  Tratamiento y control clínico nutricional
•  Psicoterapia familiar
•  Grupos terapéuticos
•  Talleres terapéuticos específicos
•  Cuestiones que influyen negativamente en la evolución favorable
    y continuidad del tratamiento

Psicoterapia individual

Se centra en el abordaje de aquellos conflictos psicológicos que desencadenaron las alteraciones en la conducta alimentaria. Al inicio de la terapia el paciente centra como problema primordial aparente el control del peso y el dominio del cuerpo. El trabajo terapéutico será ayudar al paciente al reconocimiento de aquellos conflictos más profundos encubiertos en el miedo a engordar, las compulsiones con la comida o la restricción. Estos conflictos giran en torno a la construcción de la identidad personal, la valoración de sí mismo, la construcción de recursos necesarios para el afrontamiento de la vida misma entre otros.
También puede decirse que la terapia busca el “reconocimiento del propio deseo del paciente, desplazado por deseos de otros”.
Los pacientes con trastornos alimentarios presentan una severa dificultad para identificar y verbalizar o expresar afectos o emociones (alexitimia). El pensamiento y el discurso suele estar centrado en detalles del entorno o acontecimientos externos sin que el sujeto exprese sus sentimientos, tensiones, deseos o motivaciones.
Pueden presentar en apariencia un alto grado de compromiso social y ser personas aparentemente vinculadas socialmente. Esto suele ser una sobreadaptación (falso self) siendo su comportamiento muy rígido, estereotipado, superficial y dependiente de las convenciones sociales.

El Self Central es el potencial heredado que adquiere una realidad psíquica y un esquema físico.
El Self (Winnicott) no es el yo, es la persona con una totalidad lograda en el proceso de desarrollo. En él se integran las identificaciones del niño. El Self nace de la experiencia de existir y manifestarse en interjuego con el medio, haciendo una elaboración imaginativa de las experiencias corporales. El cuerpo tiene un sentido y da un significado a las vivencias del Self.


En oposición aparece encontramos al Falso Self que lo caracteriza la vivencia de futilidad, de sin sentido.
El Falso Self carece de creatividad, es frágil y vulnerable, se constituye a través de una introyección masiva de la madre y da lugar a una excisión de la personalidad (disociación). Hay distintos grados de organización del Falso Self (de real, que se confunde con la persona, a menos real, produciéndose un vacío). El Falso Self, por otro lado, defiende también el self verdadero, permitiéndole una vida secreta que, en algunas situaciones, permite la adaptación y la supervivencia
• imitación
• "como si"
• banalidades
• inconsistencias
Las producciones de la realidad aportadas por los medios masivos de comunicación, NO emergen desde donde se gestan las fantasías, los deseos y pensamientos porque no son representativas de los mismos

Otros pacientes establecen relaciones de dependencia o caen en el aislamiento evitando el contacto interpersonal al presentar un severo trastorno de la capacidad de empatía con síntomas de ansiedad social.
Estas cuestiones deberán ser focalizadas y resueltas en la terapia individual.

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Intervención del Médico Psiquiatra

Cuestiones a evaluar en una entrevista psiquiátrica:
-Nivel de conciencia de enfermedad.
-Ideas fijas y sobrevaloradas referidas a comida, calorías, peso, imagen corporal, ideas parásitas que obturan la libertad de pensamiento o acarrean disprosexia.
-Insomnio.
-Hiperactividad irreductible a la contención verbal.
-Agresividad.
-Compulsión incoercible a comer o vomitar.
-Grado de pérdida de masa corporal.
-Distorsión de la imagen corporal.
-Episodios de desrealización y despersonalización.
-Ansiedad social invalidante.
-Abulia o hipobulia.
-Clinofilia.
-Anhedonia.
-Ciclación intensa en el estado de ánimo.
-Ideas suicidas o intentos previos.
-Impulsividad
-Abuso de sustancias, ya sea anorexígenos, diuréticos, drogas de abuso.


Qué ideas tiene la familia acerca de lo que sucede, que posibilidades tiene la familia de acompañar el trabajo terapéutico. Con un paciente grave no se puede trabajar solo.

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Criterios para decidir internación
o acompañamiento terapéutico permanente

- Ideación suicida.
- Sólidas conductas restrictivas con pérdida de peso superior al 20% del mínimo esperable.
- Conductas compulsivas incoercibles.
- Trastorno del estado de ánimo severo.
- Conductas autodestructivas.

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Psicofármacos

Ansiolíticos: producen tolerancia y dependencia psíquica. Son útiles durante períodos de tiempo menores a un mes, por el potencial adictivo, o como coadyuvante de otro tratamiento en el período agudo o inicial.

Antidepresivos: útiles en trastornos del estado de ánimo, ideas parásitas, trastornos obsesivos, ansiedad social, alto nivel de angustia o ansiedad.

Antipsicóticos: útiles en hiperactividad severa, distorsión de la imagen corporal, crisis maníacas, ideación paranoide, agresividad.

Estabilizadores del estado de ánimo: ciclotimia, bipolaridad, impulsividad muy marcada, alto nivel de ansiedad, solos o en combinación con otros fármacos.

La indicación de un fármaco debe ser posterior a una evaluación completa que descarte la presencia de patologías orgánicas.
En la mayoría de los casos, sobre todo si se trata de adolescentes, la administración debe quedar a cargo de un familiar responsable.
Toda estrategia farmacológica debe estar acompañada de otras medidas e intervenciones terapéuticas con el paciente y la familia, formando parte de un programa de trabajo conjunto.

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Tratamiento y control clínico nutricional

Tiene como objetivo establecer hábitos alimentarios saludables a través de una reeducación nutricional que orientan al paciente y a la familia. Y alcanzar un peso con el cual se normalicen las funciones vitales, incluyendo la menstruación.

La evaluación del estado nutricional (proteico y energético) se realizara:
• Controles periódicos Antropométricos.
• Controles específicos de Laboratorio, indicadores del estado proteico visceral, Evaluar las Reservas de Hierro, Funciones Inmunitarias, Función Hepática y Renal. Tiroides y Hormonas Sexuales.

En Obesidad será de muy importante evaluar la posible asociación de un Síndrome Metabólico.
• Evaluación Clínica constará de:
- Anamnesis o interrogatorio dirigido a pesquisar datos que el paciente o familiar acompañante puede obviar haciendo énfasis en el motivo de consulta y la enfermedad problema.
- Examen Físico
• Evaluación de la Alimentación (para evaluar los excesos o deficiencias, conductas alimentarias del paciente para ver los patrones alimentarios y los factores psicosociales y económicos relacionados también con la ingesta alimentaria), y el Gasto energético por actividad.
Será importante registrar periódicamente las ingestas para hacer las correcciones y establecer una conducta alimentaria adecuada.
En la realimentación en un paciente desnutrido puede acontecer complicaciones graves e incluso comprometer la vida del paciente por ello es necesario no solo la intervención clínica sino de la familia.
• Interconsultas con especialidades para abordar patologías específicas asociadas.

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Psicoterapia familiar:

Organización familiar compleja - dialéctica entre orden y desorden

La emergencia sintomática:
Manifestaciones significativas, producto de una configuración determinada que nos remite a las características de esta configuración.
En la intersubjetividad, el síntoma está encarnado, generalmente, en uno de los miembros de la familia, quien aparece como el paciente designado, quien:
* se hace cargo de una denuncia (explícita o implícita) de subvertir el orden familiar; y al mismo tiempo,
* se hace cargo de mantenerlo

Proceso ideológico familiar:
Funciones de la ideología familiar:
• conduce a los sujetos a ocupar lugares que le son asignados en la conflictiva edípica, organizados según las leyes de parentesco
• “semantiza” el conflicto de acuerdo con el modo como se trasmiten las condiciones de producción de la significación
• otorga los medios a través de mitos y creencias para contribuir a disimular el proceso anterior

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Grupos terapéuticos

Coordinados por psicoterapeutas del equipo tienen como finalidad el encuentro de personas que comparten problemas comunes, se ofrecen apoyo mutuo al compartir experiencias personales vividas e intercambian recursos.
Opera además como un dispositivo que permite “mirar desde afuera” la propia conflictiva siendo de relevancia en este sentido la apreciación de la presencia de distorsión de la imagen corporal en otro paciente, tan negado como síntoma propio.
Por otro lado favorece la puesta en acto de características sintomáticas de personalidad especialmente aquellas relacionadas con las interacciones con otros, permitiendo el señalamiento y desarrollo de habilidades sociales más eficaces.
El grupo facilita un espacio interactivo entre los miembros que favorece la actualización de los problemas que cada uno de ellos atraviesa en la vida cotidiana y sobre los que esperan obtener cambios significativos.

Al decir de Pichón Riviere la tarea del grupo es el proceso por el cual sus integrantes recorren un camino, superando el aislamiento individualista, cuestionando sus certezas, pudiendo integrar los aportes de otros, en un proceso creativo cuya riqueza radica en el proceso mismo, donde lo importante, es el paso mismo de construcción de una nueva estructura vincular superadora. La tarea es un acto creativo que se realiza en un cuestionamiento de lo familiar (en el sentido de lo conocido), trabajando sobre la comunicación, las fantasías, deseos, ideologías, etc. Implica superar obstáculos que generan estancamiento en el aprendizaje y un deterioro en la comunicación.

La inclusión de un paciente en la actividad terapéutica grupal deberá evaluarse en función de la sintomatología que el paciente presente, sus características de personalidad, la disposición del paciente y su familia a aceptar esta modalidad terapéutica y el pronóstico que se presupone con respecto a la adaptación a incluirse a los mismos. Estas circunstancias serán consideradas por el equipo terapéutico durante el proceso de diagnóstico y el inicio de tratamiento y consensuadas con el paciente y la familia para acordar el momento oportuno y propicio del inicio de una modalidad grupal de intervención.
Las sesiones grupales se desarrollan tres veces por semana pudiendo el paciente asistir en forma total o parcial a las mismas según la estrategia terapéutica acordada teniendo en cuenta la sintomatología que el paciente presente y repactándose esta asistencia en función de la evolución y respuesta al tratamiento.
Las sesiones no se ajustan a un programa previo respecto de los temas a tratar, sino que estos son aportados espontáneamente por sus miembros en función de sus inquietudes y preocupaciones.
El terapeuta opera coordinando las sesiones desde un rol de facilitador de los cambios por medio de intervenciones que tienen múltiples funciones como reclamar la atención sobre un acontecimiento significativo, destrabar resistencias, movilizar con preguntas, facilitar la interacción y participación de todos los miembros.
Es importante para un buen funcionamiento grupal, lograr una buena cohesión entre sus miembros, crear un clima de confianza debiendo garantizarse además la confidencialidad de los temas tratados y el respeto mutuo a través de la valoración de los aportes de cada miembro.

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Talleres terapéuticos específicos

Consiste en actividades diversas ( dramáticas, lúdicas, reflexivas, de lectura, creativas, plásticas, vivenciales, de autoconocimiento, uso de comics, etc) coordinadas por los profesionales del equipo terapéutico que tienen según la temática y actividad elegida diversos objetivos como:

- abordar problemas relacionados con la alimentación
  (psicoeducación nutricional)
- trabajar la alexitimia del paciente,
- mejorar la autoestima,
- fortalecer la identidad,
- desarrollar habilidades sociales,
- contrarrestar la pobreza cognitiva del paciente cautivada por el pensamiento
   puesto en las preocupaciones por el cuerpo y la comida,
- develar, reflexionar acerca de las presiones socio-culturales acerca de la
   valoración de la delgadez ,
- favorecer la cohesión grupal, abordar aspectos relacionados a la dinámica
   y el funcionamiento grupal, etc.

Los talleres se desarrollan 3 veces por semana y al igual que la psicoterapia grupal puede indicarse la asistencia parcial o total a los mismos. Este es un trabajo en interacción, donde la producción del paciente es motivada por consignas y/o materiales disparadores elaborados y presentados por el profesional a cargo del taller lo cual permite focalizar una temática en particular.
Promueven una forma de conocimiento de las cosas, de los demás y de sí mismos. Apuntan a desarrollar nuevos estilos de relación consigo mismo, con los otros, con el mundo. Encuentros donde se comparten objetivos, enriqueciéndose y creciendo juntos. Fomentan la solidaridad, la integración personal y grupal y permiten la toma de conciencia de potencialidades, límites, recursos, carencias, conflictos, problemas y abordajes para afrontarlos e intentar su solución operativa. El compartir las vivencias de un taller permite además el enriquecimiento recíproco de puntos de vista diferentes sobre un mismo motivo inicial.

Talleres de alimentación: esta estrategia encierra el reaprendizaje acerca de criterios de porción normal, conducta en torno a la comida, prejuicios acerca de determinados alimentos, rituales, ritmo de la ingesta demasiado lenta o demasiado rápida, conceptualización del momento de ingesta como momento social- familiar de encuentro y diálogo, otras significaciones que nuevos participantes puedan ir construyendo.

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Cuestiones que influyen negativamente en la evolución favorable y continuidad del tratamiento:

En la bulimia la impulsividad y la oscilación rápida del estado de ánimo, hacen que:
- busquen un tratamiento mágico que las cure ya.
- buscan un tratamiento que las ayude a bajar de peso y abandonan cuando lo han logrado.
- empiezan un tratamiento, pero continúan con algunas indicaciones de tratamientos previos, es decir superponen prácticas.
- consultan cuando la frecuencia de los vómitos es demasiada, según el criterio del paciente.

Otras cuestiones que se observan:
-El acompañamiento de los padres es parcial, su capacidad de implementar cuidados es inestable.
- Frecuente comorbilidad border-line, pacientes manipuladores que pueden inducir actuaciones en los miembros del equipo.
- Anorexia restrictiva, el pronóstico en función de los años de inicio del cuadro, a mayor tiempo de evolución mayor riesgo de cronificación, la estructura familiar y la cantidad de tratamientos abandonados
- Padres que deambulan evaluando terapeutas para el hijo.
- Pacientes mayores de 22 años que han abandonado tratamientos, que han perdido chances, es decir que tienen secuelas: aislamiento, personalidad evitativa, se han distanciado de las pautas esperables para dicha edad en nuestra cultura.
- Dificultad para hacer un buen contrato con los padres.
- El síntoma es egosintónico a cierta dinámica familiar.
- Los trastornos de personalidad comórbidos.